26/10/09

Escolha do plano de saúde vai além do preço


Profissionais que acompanham o setor afirmam que o preço é importante, mas está longe de ser um fator decisivo para a contratação. O corretor Antonio Martins diz que antes da escolha definitiva o consumidor deve analisar as necessidades de quem irá utilizar o plano. A abrangência geográfica é uma delas. Na opinião de Martins, o contratante deve definir de antemão se precisa de um plano com cobertura nacional ou não. “É importante para quem viaja muito.” Ele ressalta que a localização da rede de atendimento é outro item fundamental. “Não é recomendável a pessoa ter um plano no qual, para ser atendida, tenha de se submeter a grandes deslocamentos”, acredita. O corretor também menciona o preço como uma variável que pode causar problemas. Ele afirma que há empresas que cobram menos e oferecem redes de atendimento que parecem amplas mas, na prática, restringem o atendimento a determinadas intervenções, como ocorrências em pronto-socorro. Ele lembra que, em contrapartida, há planos mais caros, mas que oferecem cobertura mais ampla geograficamente e serviços diferenciados, como retirada e entrega de exames ou transporte em emergências. Daniela Tretel, advogada do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), afirma que a avaliação da ANS não garante a qualidade dos planos das operadoras. Ela diz que antes de decidir é importante verificar se há alguma ação da ANS de fiscalização na empresa. A informação pode ser obtida no site (www.ans.gov.br) ou pelo telefone 0800 7019656. Ela recomenda, ainda, uma leitura detalhada do contrato antes da assinatura para conferir a cobertura e a localização da rede credenciada. “Depois de assinado o documento, a empresa é obrigada a fornecer lista atualizada com os endereços”. Ela afirma que promessas de pré-venda só terão validade se por escrito.

Fonte: Agência Estado

23/10/09

STJ fixa em R$ 150 mil indenização por falha de plano de saúde

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou nesta sexta-feira o aumento da indenização a ser paga por um plano de saúde aos familiares de uma segurada, morta em decorrência de demora injustificada na autorização de cirurgia cardíaca. O filho da segurada recorreu ao STF por não concordar com a verba fixada pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, de R$ 20 mil. O novo valor da indenização é de R$ 150 mil e o plano de saúde pode recorrer. A decisão unâmine foi julgada pelos ministros da Terceira Turma do STJ. Segundo o Tribunal, a ação foi ajuizada contra o plano de saúde Unimed e seu diretor técnico pedindo reparação por danos morais em virtude da morte da segurada, ocorrida no ano de 2005 no Hospital Riomar, na zona sul da Rio de Janeiro. Segundo alega Milton Jorge Gosling Thim e Silva, sua mãe faleceu devido à demora no fornecimento de senha e autorização para que ela fosse submetida à uma cirurgia cardíaca que poderia ter lhe salvado a vida. Na primeira instância, o pedido contra a Unimed foi julgado procedente e a empresa foi condenada ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais. O pedido contra o diretor técnico, entretanto, foi julgado improcedente. Na apelação, o TJ-RJ decidiu aumentar o valor da indenização para R$ 20 mil. O filho da segurada, inconformado com este valor, recorreu ao STJ buscando o aumento da verba indenizatória para valor não inferior a 500 salários-mínimos, pelas falhas nos serviços prestados pela Unimed e que deram causa ao falecimento. O filho da vítima alegou que a morte da sua mãe proporcionou à Unimed uma economia de, aproximadamente, R$ 100 mil, pois este foi o valor que ela deixou de despender com o procedimento cirúrgico, as próteses e as órteses necessárias à sua sobrevivência.

Fonte: Terra

22/10/09

Convênios são obrigados a oferecer tratamentos mais modernos

Os clientes de convênios antigos (contratados antes de janeiro de 1999) conseguiram mais uma vitória na Justiça. Para o STJ (Superior Tribunal de Justiça), os convênios têm que oferecer o tratamento mais moderno e adequado, mesmo se o contrato prever um método ultrapassado. Até mesmo se o procedimento ainda não existia quando o contrato foi assinado, o plano terá que garantir a cobertura. Esse é o entendimento do STJ ao julgar o caso de uma idosa que precisou de cirurgia de redução de estômago. Como o contrato dela foi assinado em 1992, a Unimed-Rio negou o pedido, afirmando que o contrato dela era antigo e não previa a cobertura para a cirurgia. Além disso, quando ela contratou o plano, a cirurgia de redução de estômago ainda não existia. A operadora pagou a cirurgia porque a cliente obteve uma liminar (decisão provisória) na Justiça, exigindo também o pagamento de R$ 10 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, por sua vez, deu razão para a operadora. Depois, o caso foi parar no STJ. A Unimed-Rio vai recorrer da decisão do STJ. Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), essa cirurgia passou a ser obrigatória em 2004.

Fonte: Jornal Agora

21/10/09

STJ determina que plano de saúde pague cirurgia de redução de estômago

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) determinou que um plano de saúde arque com as despesas de uma cirurgia de redução de estômago em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento. De acordo com os autos, a paciente sofre de obesidade mórbida. Aderiu ao plano em 1992 e, em 2005, recebeu a determinação médica para gastroplastia redutora. A empresa recusou a cobertura e a paciente procurou a Justiça. Em primeira instância, foi dada razão à paciente, sendo a empresa condenada ao pagamento de todas as despesas cirúrgicas e tratamento posterior, bem como a compensação por danos morais fixados em R$ 10 mil. A empresa recorreu ao Tribunal estadual, alegando que era lícita a exclusão da cobertura de determinados tratamentos, devendo ser mantida a paridade econômica das prestações na forma como contratado. Disse que, à época da contratação, a cirurgia de redução de estômago sequer existia. Afirmou que teria oportunizado à paciente a adequação do seu contrato, para que passasse a prever o procedimento, mas ela não o fez. O recurso foi atendido pelo Tribunal de Justiça fluminense, o que motivou a subida da questão ao STJ. A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas” (relativas ao estômago). A decisão reformou o entendimento da Justiça do Rio de Janeiro, que havia desobrigado a empresa da cobertura do ato cirúrgico, reconhecido formalmente no país após a contratação do seguro-saúde. De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos – aquele previsto na contratação do plano e o desenvolvido mais tarde. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa. A decisão da 3ª Turma foi por maioria.


Fonte: Última Instância

09/10/09

Justiça considera abusivos reajustes por faixa etária de planos de saúde


O Estatuto do Idoso proíbe reajustes em todos os serviços para quem tem mais de 60 anos. Mas algumas empresas de saúde ignoram essa regra. A Justiça já deu ganho de causa a um consumidor e ainda mandou a empresa devolver o dinheiro pago a mais. A decisão da Justiça de São Paulo pode ajudar os aposentados a lutar contra os reajustes que os planos de saúde determinam por causa da idade. A aposentada Francisca Maurenice Cota ganha R$ 800 por mês de aposentadoria, dinheiro que serve para pagar os remédios que ela toma: “Tenho pressão alta, diabetes, tomo remédio para câncer que custa R$ 500”. Com a ajuda dos filhos, ela também paga um plano de saúde, que no mês que vem será reajustado em 12% e passará a custar R$ 800. Tudo porque a aposentada ficará mais velha. Ela vai completar 70 anos de idade. “Pagar não está sendo fácil e agora, com esse aumento, vai piorar. O que eu vou fazer eu não sei”, comenta a aposentada Francisca Maurenice Cota. O reajuste por mudança de faixa etária tem sido considerado abusivo e ilegal pelos tribunais de Justiça de vários estados do País. Em São Paulo, uma decisão recente não só proibiu o plano de saúde de aumentar o valor da mensalidade como também o condenou a devolver o que foi cobrado indevidamente com juros e correção monetária. O advogado que defendeu a causa diz que a cliente dele entrou na Justiça porque, ao completar 61 anos de idade, teve um reajuste de 32% no valor do plano. “A maioria dos idosos que tem esse reajuste não sabe o que fazer. Eles têm, em muitos casos, reajustes de 10%, 20%, 30%, 80%, 100%, porque ficou mais velho. Fez aniversário e ganha como um presente de aniversário um aumento bastante substancial no plano de saúde”, aponta o advogado Rodrigo Batista Araújo, sócio do escritório Araújo e Conforti. De acordo com o Estatuto do Idoso, os planos de saúde não podem aumentar os valores das mensalidades por causa da mudança da idade. As operadoras argumentam que planos assinados antes de 2004, quando o estatuto foi publicado, podem ter até sete faixas de reajustes. Mas a Justiça tem dado ganho de causa ao consumidor. “As pessoas já podem acionar imediatamente. Não há uma certeza que o processo ao seu final terá total sucesso. Mas já é um importante precedente que pode fazer com que as pessoas acionem e tentem negociar com as operadoras de planos de saúde”, aconselha o diretor executivo do Procon-SP Roberto Pfeiffer. A Agência Nacional de Saúde (ANS), que regulamenta o setor, reconhece e autoriza os reajustes por faixas etárias. Mas, no caso dos planos assinados depois de 2004, o último reajuste por idade é aos 59 anos.


* Reportagem exibida no
Bom Dia Brasil - TV Globo

07/10/09

Justiça proíbe plano mais caro a idoso


Os clientes de planos de saúde com mais de 60 anos que tiveram reajustes por faixa etária depois de 2004 podem receber o valor pago a mais se entrarem com uma ação na Justiça de São Paulo. Neste mês, a vitória de uma beneficiária de plano de saúde no TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) mostra que os beneficiários podem conseguir o dinheiro de volta. Para isso, o reajuste por mudança de idade tem que ter ocorrido após 1º de janeiro de 2004, quando passou a valer o Estatuto do Idoso. Na ação, o TJ-SP condenou a operadora SulAmérica a devolver os valores pagos a mais pela professora aposentada Maria Clara Corrêa, 66 anos. Segundo o advogado Rodrigo Batista Araújo, sócio do escritório Araújo e Conforti, responsável pela ação, a SulAmérica terá que devolver R$ 9.162,09 -com juros e correção monetária até a entrada da ação. Ao completar 61 anos de idade, no ano de 2004, a aposentada recebeu o primeiro reajuste por faixa etária de 32,92%. Quando ela completou 66 anos, recebeu outro reajuste: de 36,68%. "O convênio ficou caríssimo e tive que mudar de plano de saúde", conta. Por não conseguir trocar de plano de saúde sem carência, acabou pagando dois planos por seis meses. De acordo com o Estatuto do Idoso, as operadoras não podem cobrar reajuste por faixa etária para quem completar mais de 60 anos. Na Justiça, não importa a data de assinatura do contrato -é possível pedir a devolução até para contrato anterior a 2004. Segundo o advogado Rodrigo Batista Araújo, ficou mais fácil conseguir vencer na Justiça após uma ação do STJ (Superior Tribunal de Justiça) com esse entendimento. Antes, para alguns juízes, a regra só valeria para contratos assinados depois de janeiro de 2004, quando passou a valer o Estatuto do Idoso. Para os clientes atuais, também é possível conseguir, em até uma semana, que a Justiça exija que a operadora passe a cobrar as mensalidades sem os reajustes indevidos que já foram cobrados. Segundo Araújo, basta uma liminar do juiz, exigindo que a operadora passe a cobrar valores que constam no processo, já descontados os reajustes indevidos. Em outra ação, em Sorocaba (100 km da capital), o juiz determinou, com uma decisão provisória, que a Unimed de Sorocaba diminua a mensalidade de um idoso. A operadora terá que cobrar o preço que o usuário pagava quando completou 61 anos, antes de receber um reajuste por faixa etária de 84,61%. Ele também pede a grana paga a mais de volta. Mas, para isso, o caso ainda precisará aguardar a defesa da operadora de saúde. A SulAmérica informa que não comenta decisões judiciais. A seguradora diz ainda que os contratos e reajustes seguem as normas da ANS. A Unimed de Sorocaba afirma que aguardará a decisão final da Justiça e que, então, cumprirá a determinação. As duas operadoras ainda podem entrar com recurso contra a decisão.


Fonte:
Jornal Agora SP

06/10/09

Negativa de exames e reajustes lideram reclamações contra planos de saúde


Dificuldade para ter acesso a consultas, exames ou internações; reajustes por faixa etária muito além do esperado; problemas para conseguir o reembolso e atendimento insatisfatório. Essas queixas fazem parte da rotina de reclamações contra planos de saúde no Procon-SP. Em São Paulo, o órgão registrou 5.325 consultas sobre convênios médicos, segundo balanço de fevereiro até 5 de agosto, com queixas, dúvidas e orientações. Para o Procon-SP, as reclamações por falha ou por falta de atendimento indicam problemas com o contrato. Nesses casos, falta clareza nas informações sobre reajustes e sobre a cobertura dos planos. Para evitar esses problemas, o consumidor deve prestar muita atenção na hora de contratar um convênio. O cuidado redobrado é importante porque, na venda do plano de saúde, muitos representantes não prestam informações adequadas. Nesse momento, é preciso perguntar detalhes sobre a rede credenciada e a abrangência do convênio. O cliente precisa verificar onde estão os laboratórios, os hospitais e os médicos e conhecer as opções de atendimento oferecidas próximas de sua casa. Segundo o Procon-SP, os consumidores também sofrem com a rede credenciada (os laboratórios, consultórios e profissionais do convênio). Nessa área, as principais queixas são quanto ao tamanho da rede. Os clientes são afetados por mudanças não previstas, como o descredenciamento de profissionais ou de laboratórios, sem substituição ou aviso. Quando a reclamação é sobre o mau atendimento da operadora, os clientes reclamam da qualidade do SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor) por demora no atendimento ou pela não solução do problema. Para a Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), muitas reclamações ocorrem por falta de informação do consumidor. "Ele cria uma expectativa sobre o plano que não corresponde ao que ele contratou", diz a diretora-executiva da Fenasaúde, Solange Beatriz Mendes.

Fonte: Agora São Paulo

05/10/09

ANS revisa rol de procedimentos


A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está revisando o rol de procedimentos de coberturas obrigatórias dos planos de saúde no Brasil. A expectativa é que a nova proposta - que entrará em vigor a partir de 2 de abril de 2010 - amplie o número de procedimentos (como exames, consultas, cirurgias e tratamento) que, indiscutivelmente, devem ser cobertos pelos planos de saúde. Segundo Karla Coelho, gerente técnico assistencial de produtos da ANS, a ideia e aumentar e unificar tanto o rol e médico hospitalar (inclusão de 46 procedimentos) quanto o rol odontológico (16 inclusões). "Os novos procedimentos definidos serão obrigatórios para os contratos firmados a partir janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9656/98", diz. Entre as novas coberturas obrigatórias que serão propostas estão a inclusão do procedimento para implantação de marca-passo multissítio, das cirurgias torácicas por vídeo e do transplante alogênico de medula óssea (quando o doador é terceiro). "Além disso, vamos tornar ilimitado o número de consultas com nutricionistas e ampliar o número de consultas com fonoaudiólogos (24 por ano), com psicólogos (40 por ano) e de terapia ocupacional (12 por ano). Apesar disso, permanecem de fora do rol alguns procedimentos importantes, tais como os transplantes que já são cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) - coração, fígado e pulmão. "Reconhecemos os benefícios para o consumidor, mas o novo rol exclui outros procedimentos que poderiam estar na lista. Defendemos a cobertura de todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)", afirma Daniela Trettel, advogada e assessora de representação do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Uma possibilidade de melhorar o rol de procedimentos dos planos de saúde é enviar contribuições para a proposta que está em consulta pública até o dia 7 de outubro no site da agência (http://www.ans.gov/ br). "Qualquer cidadão pode colaborar. É muito importante que os consumidores deem suas sugestões para a proposta", completa Daniela.

Fonte: Diário do Nordeste

02/10/09

ANS terá de proibir alta em plano de saúde de idoso feito antes de 2004


O juiz da 20ª Vara Federal de Belo Horizonte, em Minas Gerais, concedeu na última quarta-feira uma liminar em uma ação civil pública que obriga a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a estabelecer que nenhum segurado tenha convênio reajustado ao completar 60 anos de idade. Para todos os contratos firmados a partir de janeiro de 2004, já era proibido qualquer reajuste para pessoas com mais de 60 anos, exceto o aumento anual. Agora, a liminar estende a regra para contratos anteriores a essa data. Para o juiz, a agência reguladora não pode fechar os olhos à realidade. "Estaríamos nos omitindo diante de uma flagrante ofensa ao princípio constitucional da isonomia, permitindo que idosos, em igualdade de condições, sejam tratados desigualmente", diz o juiz em sua decisão. A ANS tem 60 dias para comprovar o cumprimento da decisão. Procurada, a agência informou que ainda não foi notificada da decisão judicial. Somente após o comunicado oficial, segundo a agência, será feita a adequação pedida pela Justiça.

Fonte:
Jornal Destak

01/10/09

Estatuto do Idoso completa 6 anos e maioria ainda desconhece direitos


O Estatuto do Idoso completa nesta quinta-feira (1/10) - Dia Internacional do Idoso - seis anos de promulgação. Apesar do tempo em vigor, parte da população ainda desconhece todos os direitos garantidos no documento, criado com o objetivo de assegurar saúde, lazer e bem-estar aos cidadãos com mais de 60 anos, idade estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMC) para definir um idoso. Poucos parecem saber, por exemplo, que a lei proíbe os administradores de planos de saúde de discriminarem o idoso, cobrando dele valores mais altos devido à sua idade. Ou que o Poder Público é obrigado a criar oportunidades de acesso do idoso a cursos especiais que lhe permitam se integrar à vida moderna. Ao responder à Agência Brasil sobre as conquistas e as dificuldades enfrentadas por quem chegou à terceira idade, pessoas de diferentes idades se limitaram a citar o direito ao atendimento preferencial e a gratuidade do transporte público como importantes avanços. "Uma das conquistas é o passe livre", disse a agente aeroportuária Flávia Cristina Facundo, 33 anos. O motoboy Gabriel Borges, 26 anos, além de citar as "várias vantagens de locomoção", lembrou que os idosos "passam à frente nas filas" para justificar sua impressão de que, "ao contrário do que muita gente diz, hoje há maior respeito com as pessoas mais velhas". O aposentado Willian de Souza, 69 anos, discorda. Embora reconheça que em certos aspectos houve melhoras, ele reclama que ainda há muito o que fazer pela saúde e pela qualidade do transporte, dois setores contemplados no estatuto. "É preciso que haja uma condição de transporte condizente com a terceira idade", afirmou Souza, fazendo coro com os entrevistados que reclamaram da falta de atenção de motoristas, da altura dos degraus dos ônibus e da falta de pontos de ônibus. "Eles [os motoristas] fingem que não veem e passam direto. Eles não têm amor à pessoa de idade. Pensam que nunca vão ficar velhos, mas um dia eles vão envelhecer", queixa-se Iracema Farias, 72 anos. Na última Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad), o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) revelou que a população brasileira está ficando mais velha. De acordo com o IBGE, enquanto em 2007 os brasileiros acima de 60 anos eram 10,5% da população, em 2008 esse percentual subiu para 11,1%. "Acho que é preciso garantir maior acesso dos idosos à saúde porque os índices de longevidade estão cada vez melhores", sugere o jornalista Luís Flávio Luz, 35 anos.

Fonte: Correio Braziliense

Justiça determina que plano de saúde forneça tratamento domiciliar


O desembargador Tutmés Airan de Albuquerque Melo, integrante da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Alagoas (TJ/AL), determinou que o plano de saúde Smile (Assistência Internacional de Saúde) forneça tratamento domiciliar completo, com a disponibilização de tubo de oxigênio, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, ao cliente Eutêmio Pereira Baracho Neto. A decisão foi publicado no Diário de Justiça Eletrônico desta quinta-feira (01). A defesa alega que a concessão de tais procedimentos não seria obrigação da Smile, uma vez que, embora o plano cubra o atendimento em caso de acidente pessoal, o contrato firmado com a empresa não estende o direito ao tratamento requerido por Eutêmio Pereira. Acrescentou ainda que o Estado, enquanto responsável pela garantia de saúde da população, deveria ser responsabilizado pelo fornecimento dos serviços requeridos pelo cliente. No entanto, para o relator do processo, desembargador Tutmés Airan de Albuquerque Melo, a operadora de plano de saúde não pode determinar o tratamento mais adequado para a patologia coberta em seu contrato. “O plano de saúde pode até estabelecer quais doenças estão por ele cobertas, porém não qual dos tipos de tratamento está alcançado para a respectiva cura”, frisou. Por fim, Tutmés argumentou ainda que a prestadora de serviço não pode transferir o ônus ao Estado, visto que, no momento em que a empresa resolveu explorar economicamente os serviços de saúde, ela assumiu os riscos inerentes à sua atividade. “A suspensão do tratamento ocasionará ao agravado irreparáveis prejuízos ao seu restabelecimento e, consequentemente, à sua vida”, afirmou o desembargador, lembrando, no entanto, que cada caso deve ser analisado individualmente para evitar que uma exceção se torne uma regra.

Fonte: Gazeta Web

23/09/09

Plano de saúde deve cobrir quimioterapia em casa


O fornecimento de medicamentos importados em casos de doença grave é obrigação do plano de saúde, de acordo com o Tribunal de Justiça de São Paulo. A corte manteve uma decisão que obrigou a Bradesco Saúde a reembolsar R$ 76,7 mil a um segurado. O dinheiro foi gasto na compra de remédios para tratamento de câncer. A seguradora havia alegado que o custeio não estava previsto na cobertura do convênio médico, mas os desembargadores paulistas entenderam que, como o contrato previa o tratamento, isso incluía qualquer medida necessária. A decisão foi publicada no dia 11 de setembro. Os remédios questionados são usados na quimioterapia do paciente Antonio Carlos Correa Neto. Segundo a defesa do segurado, os remédios Torisel, Sutent, Nevaxar e Avastin não são vendidos no Brasil, mas foram a única alternativa dada pelos médicos para o tratamento de um câncer renal diagnosticado em 2005 e já em grau avançado. Desde a descoberta da doença, o segurado teve todos os pedidos de reembolso negados pela Bradesco Saúde, segundo seu advogado, Julius Cesar Conforti. “A recusa das operadoras em custear medicamentos importados é indevida e contraria as disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor, sobretudo quando não há remédios disponíveis para o tratamento da doença no Brasil. A quimioterapia deve ser coberta integralmente pela empresa de assistência médica”, diz. A Lei 9.656/98, no entanto, desobriga os planos a fornecer medicamentos não-nacionalizados e os que são administrados na residência do paciente, conforme o artigo 10. As operadoras também não precisam cobrir custos com tratamentos experimentais, procedimentos estéticos, de rejuvenecimento ou emagrecimento, inseminação artificial e próteses. A empresa alegou que o Código de Defesa do Consumidor não poderia se aplicar ao caso de forma direta, já que os serviços de saúde são regulamentados por lei específica, a Lei 9.656/98. Mesmo com as ressalvas legais, porém, o relator do processo no Tribunal de Justiça de São Paulo, José Percival Albano Nogueira Júnior, deu razão ao segurado porque o contrato de serviços incluía a quimioterapia e os medicamentos a serem usados foram prescritos pelo médico responsável pelo tratamento. “Referida exclusão contratual deve ser interpretada como não sendo aplicável àquelas situações em que a droga indicada seja, em si, um tratamento coberto”, disse o desembargador. “Tais medicamentos são de suma importância para o tratamento oncológico do apelado e têm função de debelar o avanço das células cancerosas e embora não tenham similar nacional, são os únicos capazes de emprestar eficácia terapêutica ao tratamento”, afirmou Percival Nogueira. Os outros dois desembargadores da turma de julgamento da 6ª Câmara de Direito Privado, Encinas Manfré e Sebastião Carlos Garcia, concordaram com o relator. Em primeira instância, Correa Neto já havia conseguido sentença favorável em ação por danos materiais na 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, na capital de São Paulo. A Bradesco Saúde contestou o argumento, afirmando que a despesa causaria desequilíbrio econômico do contrato. Para o TJ-SP, o fato de o tratamento ser feito na casa do paciente já equivaleria a uma economia para o plano. “A exclusão contratual não se aplica, por representar procedimento menos oneroso para a ré”, afirmou Nogueira em seu voto. A decisão repete uma tendência já mostrada antes pelo tribunal. Em 2002, a Unimed contestou uma sentença que a obrigava a custear o Temodal na quimioterapia de um segurado justamente porque o medicamento deveria ser tomado em casa. A 2ª Câmara de Direito Privado, porém, entendeu que isso não fazia diferença, já que fazia parte do procedimento coberto. “O medicamento corresponde ao próprio tratamento quimioterápico, para o qual inexiste restrição no pacto, pouco importando se feito em regime de internação em hospital ou na residência do paciente. Medida, aliás, até mais econômica para a prestadora dos serviços”, diz o acórdão publicado em 2005, no julgamento da Apelação Cível 257.025-4/9. Pelo mesmo motivo, a 8ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP negou outra apelação da Unimed e a obrigou a fornecer o Xeloda/Capecitabina, ministrado por via oral no combate ao câncer. Segundo os desembargadores, não havia qualquer cláusula contratual expressa que excluísse a quimioterapia oral. A decisão, dada na Apelação 337.358.4/0-00, também saiu em 2005. “Se o contrato não restringe a cobertura quimioterápica, sua interpretação logicamente será a mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor”, disse Percival Nogueira ao manter a condenação à Bradesco Saúde. Segundo ele, caso o procedimento não fosse coberto, o objetivo do contrato, que é a garantia da saúde, perderia o propósito. Por isso, a aplicação correta do CDC ao caso não é subsidiária, mas sim concorrente. “Tais remédios são as únicas formas atuais de garantir a vida do apelado. Daí a necessidade de cobertura.”


* Por Alessandro Cristo, repórter da revista Consultor Jurídico

22/09/09

STF libera acesso a medicamentos


As listas de medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e protocolos de usos das drogas são questionáveis e permitem contestações judiciais que busquem o financiamento de remédios não previstos no sistema público. Foi o entendimento do Supremo Tribunal Federal (STF) na primeira vez em que a corte se manifestou após promover, em maio, audiência pública sobre o acesso à saúde e a judicialização do setor – o aumento de ações judiciais para obtenção de insumos, terapias e medicamentos não fornecidos pelo SUS. A corte decidiu não atender reivindicações para limitar o acesso a remédios por via judicial. Mas enfatizou, porém, que “deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente”. A decisão, que deverá orientar o posicionamento do Judiciário brasileiro, reforça o entendimento dos juízes de primeira instância que já vinham concedendo os tratamentos comprovadamente necessários na maioria dos casos, avalia a Defensoria Pública da União. Para o órgão, contraria o entendimento de secretários da Saúde que pediam que só fossem fornecidas drogas previstas nas listas do SUS. Durante as audiências, o próprio ministro da Saúde, José Gomes Temporão, defendeu “regras e limites” para as demandas judiciais. “Como ressaltado pelo próprio ministro da Saúde na audiência pública, há necessidade de revisão periódica dos protocolos existentes e de elaboração de novos protocolos. Assim, não se pode afirmar que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas do SUS são inquestionáveis, o que permite sua contestação judicial”, anotou o presidente do STF, Gilmar Mendes, ao determinar que um medicamento não coberto pelo SUS fosse fornecido a um paciente. Três decisões do ministro favoráveis aos pacientes foram divulgadas no site do STF no último sábado. O Ministério da Saúde avalia que a decisão de Mendes foi positiva para a pasta, que aponta que seus gastos têm aumentado em razão das ações. “Acho que é um avanço ter uma manifestação que coloca em tela de juízo o que afirmam associações que dizem representar pacientes, que defendem que é tudo que o médico quer”, disse o secretário de Ciência e Tecnologia da pasta, Reinaldo Guimarães. “O STF disse que deve ser considerada a política estatal, não é o tudo para todos.” O ministério promete atualizar protocolos referentes a 83 doenças até o fim do ano. As informações são do jornal O Estado de S. Paulo.

Fonte: Agência Estado

Liminar proíbe operadoras de reajustar planos


As operadoras Golden Cross e a Ulbra Saúde não poderão mais reajustar as mensalidades dos beneficiários com idade a partir de 56 anos. A decisão foi determinada pelo juiz da 16ª Vara Cível do Foro Central de Porto Alegre, João Ricardo dos Santos, e vale para todo o País. Em caso de descumprimento da liminar será acrescida uma multa de R$ 10 mil por dia. Antes da decisão foi instaurado um procedimento de apuração de danos coletivos para averiguar os abusos nos reajustes das mensalidades de idosos. O Núcleo de Defesa do Consumidor afirmou que os planos de saúde estavam aplicando reajustes de até 500% – confrontando o Estatuto do Idoso. A assessoria da Ulbra Saúde afirmou que a empresa aguarda a posição do departamento Jurídico para se manifestar sobre o assunto. Já a comunicação da Golden Cross disse que a operadora apenas irá se pronunciar por meio de um comunicado oficial, ainda não elaborado.


Fonte: Saúde Business Web

18/09/09

ANS propõe adaptação de planos de saúde antigos à lei atual


Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quer promover um novo programa de incentivo à adaptação de planos de saúde antigos à legislação atual do setor, o que poderá atingir cerca de 2 milhões de pessoas no País que assinaram seus contratos individuais antes de janeiro de 1999. Segundo o diretor-presidente do órgão regulador, Fausto Pereira dos Santos, a ideia é realizar uma primeira rodada de discussão com o setor sobre a iniciativa já em outubro. A agência pretende incentivar o total de consumidores a adaptar os contratos individuais para que tenham direito às novas coberturas e restrições aos aumentos, em geral e por faixa etária, garantidos pela legislação atual do setor, que passou a vigorar em janeiro de 1999. Os preços da adaptação ofertados pelas empresas no programa deverão ser atrativos, menores do que se o consumidor fizesse uma negociação particular com a operadora, assim como as carências. "Temos de fazer um enfrentamento no âmbito regulatório. A ANS vai provocar a adaptação para sair de um debate em que o Judiciário tem sido chamado a regular", disse Santos, ontem, durante palestra na sede da seguradora SulAmérica. Ele referia-se ao aumento, nos últimos anos, de casos em que usuários dos planos antigos recorreram ao Judiciário contra restrições contratuais. A maioria ganha as ações, baseadas principalmente no Código de Defesa do Consumidor, que é anterior à lei dos planos. A ANS reconhece, no entanto, que um plano de incentivo à adaptação, lançado no fim de 2003 pela agência com o mesmo objetivo, naufragou. Implantado logo depois que o Supremo Tribunal Federal decidiu que os contratos antigos continuavam válidos, mesmo com a nova lei do setor, o plano foi cercado de problemas, como aumentos abusivos que ocorreram em uma das modalidades previstas de adaptação, além da confusão que se estabeleceu entre os clientes sobre as diferentes opções de mudança. “É sempre um risco”, disse o diretor. Santos informou que até abril do próximo ano, quando termina seu mandato, a ANS passará a autorizar reajustes diferentes para os planos individuais novos de cada empresa. Hoje, a agência determina um valor único para o conjunto do setor. O diretor havia informado a mudança em agosto e ontem a detalhou, afirmando que os valores levarão em conta a performance econômica das operadoras, além de fatores externos, como, por exemplo, mais gastos das companhias decorrentes da epidemia de gripe. O diretor também voltou a defender uma futura liberação do preços, reivindicada pelas operadoras, dizendo que o mercado já tem maturidade para isso, mas reconheceu obstáculos políticos. E informou que isso não deverá ocorrer em seu mandato.

Fonte: O Estado de São Paulo


15/09/09

Plano de Saúde é condenado a pagar 76 mil por negar medicamentos para segurado


O Tribunal de Justiça de Estado de São Paulo condenou a Bradesco Saúde a pagar R$ 76.664 a um segurado por negar medicamentos importados para tratamento de câncer. De acordo com a decisão, as drogas prescritas eram o único meio capaz de evitar o avanço da doença. Durante o período em que o medicamento lhe foi negado, arcou com os custos. A decisão manteve entendimento da 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, que já havia condenado a seguradora. Cabe recurso. A empresa também foi condenada a fornecer todos os demais medicamentos indicados pelos médicos do segurado até o final do tratamento. O uso dos medicamentos Torisel, Sutent, Nevaxar e Avastin foi a única alternativa dada pelos médicos para o tratamento de um câncer renal. Na época, em 2005, os remédios não eram comercializados no Brasil e a doença já estava em grau avançado. Desde a descoberta da doença, a seguradora negou todos os pedidos de reembolso solicitados pelo paciente. A operadora alegava que o fornecimento de remédios importados e ministrados domiciliarmente não estava previsto em contrato. A empresa argumentava não ter de arcar com as despesas do segurado, que não dispunha de recursos financeiros para dar continuidade ao tratamemnto. Segundo o advogado do segurado, Julius Cesar Conforti, especializado nas áreas Médica e de Saúde, "a recusa das operadoras em custear medicamentos importados é indevida e contraria as disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor, sobretudo quando não há remédios disponíveis para o tratamento da doença no Brasil. A quimioterapia deve ser coberta integralmente pela empresa de assistência médica, permitindo o acesso a todos os medicamentos indicados, sejam eles comercializados no país ou não, independentemente da forma como serão ministrados". Na decisão, o desembargador José Percival Albano Nogueira Júnior entendeu que a quimioterapia constitui um procedimento coberto pelo seguro-saúde e que todas as drogas indicadas pelos médicos para tal fim devem ser subsidiadas pela empresa. De acordo com o desembargador, os medicamentos importados prescritos ao paciente são as únicas drogas capazes de evitar o avanço da doença. Segundo a decisão que condenou a Bradesco Saúde, a utilização de remédios via oral, em âmbito domiciliar é feita sob orientação médica que, necessariamente, receitará e acompanhará os resultados do tratamento. Tal procedimento, de acordo com o desembargador, apresenta um custo menor para a seguradora, portanto não há desequilíbrio no contrato firmado, como havia alegado a empresa.


Fonte: Consultor Jurídico

09/09/09

Operadora recusa internação de bebê com gripe suína


Há 10 dias, a pequena Maria Eduarda, vítima da gripe suína, foi internada com urgência em hospital particular. O caso da criança, que tem 11 meses, foi considerado grave pelos médicos. De fato, o bebê, diagnosticado clinicamente como portador do vírus H1N1, recebeu doses do medicamento Tamiflu, (específico para o tratamento da doença), mas ainda assim teve o quadro de saúde complicado e por alguns dias correu risco de morte. Apesar da gravidade do diagnóstico, a internação foi negada pelo plano de saúde que havia sido contratado 120 dias antes. A operadora justificou que, para o procedimento ser autorizado, a adesão deveria ter ocorrido há seis meses. O período máximo de carência envolvendo casos de urgência e emergência, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é de 24 horas. No entanto, depois de 10 anos de publicação da Lei 9.656, que regulamenta o setor, o direito continua sendo negado aos consumidores. Com um diagnóstico alarmante nas mãos e vendo sua filha perder o fôlego, a dona de casa Andréia Bizarria driblou o desespero e, durante mais de oito horas, tentou negociar uma autorização com a operadora Golden Cross. Sem resultado, decidiu arcar com os custos do serviço particular. "Antes de contratar o plano de saúde, o corretor foi claro e me explicou que, para urgência e emergência, não havia carência. Por incrível que pareça, dei exatamente o exemplo da gripe suína. E se minha filha precisar ser internada de repente? Ele me garantiu que ela teria o atendimento", conta Andréia. Sem recursos para arcar com a despesa de mais de R$ 500 por dia referente às diárias do hospital, Andréia e o marido, Jorge Henrique Vieira, artesão, ainda tentaram que a autorização fosse liberada nos dias seguintes, mas até a alta da criança, que aconteceu sábado, não tiveram retorno positivo. "Logo quando cheguei ao hospital, a médica explicou ao atendente da Golden Cross a gravidade do problema da Duda. Nesse momento, eles liberaram o procedimento. Mas logo depois veio a negativa. Disseram que, fora da carência de 180 dias, só casos de acidente." Segundo Andréia, durante os sete dias que passou no hospital com a filha, ela não conseguiu qualquer esclarecimento do plano de saúde sobre seus direitos. "Desmaiei no banheiro de nervoso e fraqueza. Os médicos chegaram a perder a esperança. A Duda praticamente nasceu outra vez". A polêmica que envolve as negativas de atendimento a consumidores de planos de saúde deveria estar superada na opinião do advogado da ONG SOS Vida, Antônio Carlos Teodoro. Segundo ele, a Lei 9.656/98 é clara ao dizer que as empresas devem arcar com os custos da internação de seus pacientes, independentemente da carência quando se trata de urgência. "O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já pacificou a questão ao definir que o prazo do tratamento é ilimitado."Para ele, existe ainda o agravante de se tratar de negativa de atendimento a uma criança. "Existem aí três infrações: ao Código de Defesa do Consumidor, ao Estatuto da Criança e do Adolescente, que prevê atendimento prioritário, e danos morais pelo desrespeito à família." A Golden Cross informa que segue as regras do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu). Segundo o Consu, nos casos de emergência durante o prazo de carência, as operadoras devem arcar com os custos das primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial. Apesar de pagar adiantado a mensalidade de R$ 180, a família da criança conta com uma fatura de R$ 5 mil que deve ser quitada dentro de 30 dias. "Não tive saída, recorri ao Juizado Especial das Relações de Consumo", diz Andréia. Ela lembra que esse não foi o primeiro problema enfrentado com a saúde suplementar. "Antes de aderir à Golden Cross tive a negativa de várias operadoras. Ontem, recebi um telefonema do vendedor do plano me ameaçando com a rescisão unilateral do contrato caso eu fosse à Justiça. "Sua filha tem Síndrome de Down e você deveria agradecer pelo plano tê-la aceitado", me disse. Achei um desrespeito. Não queria recorrer à Justiça, mas é a nossa única opção."


Fonte: Estado de Minas

Pesquisa mostra que maioria dos clientes trocaria de Plano de Saúde


Pesquisa realizada pela empresa CVA Solutions com 5.261 usuários de 39 planos de saúde privados de São Paulo e do Rio de Janeiro aponta que 54% gostariam de trocar de operadora. A chamada portabilidade de carências vale desde abril, mas nem todos os entrevistados podem adotá-la, já que a maioria (53%) tem plano vinculado à empresa em que trabalha. As entrevistas foram feitas em junho e julho, nas duas regiões metropolitanas. Sócio e diretor da CVA, Sandro Cimatti atribui o resultado à avaliação dos planos de saúde. "Dos vários segmentos que a gente audita, os planos de saúde tiveram a pior avaliação. A nota média este ano foi 6,27, menor que a do ano passado, quando fizemos o estudo pela primeira vez (de 6,69). Perdem até para bancos e empresas de telefonia celular", afirma Cimatti. Desde 15 de abril, os usuários de planos individuais de assistência médica contratados a partir de janeiro de 1999 podem trocar de operadora sem ter de cumprir carências que limitem a cobertura de procedimentos. A portabilidade de carências pode beneficiar cerca de 15% (6 milhões) do total de usuários de planos de saúde no País. A pesquisa da CVA Solutions mostra que, dos entrevistados que declararam a intenção de mudar de plano, 49% estão há pelo menos quatro anos com a mesma operadora e 29%, há oito anos ou mais. O estudo também traçou um perfil dos usuários. Entre os entrevistados, 40% têm sobrepeso, 23% são obesos e 18%, fumantes. Segundo a CVA, 59% estariam dispostos a aderir a programas de prevenção oferecidos pelos planos (como antitabagismo), desde que houvesse uma redução no valor das mensalidades. A pesquisa também aponta que a maioria (78%) dos usuários aceitaria que o plano tivesse acesso a exames se, em troca, recebesse descontos na mensalidade. Entre os benefícios desejados pelos usuários, a pesquisa relaciona, em ordem de importância: check-ups periódicos, descontos em medicamentos, programas de fisioterapia, plano odontológico, programas de vacinação, terapias alternativas (como acupuntura e homeopatia), nutricionista, programas para emagrecer e para parar de fumar, descontos em academias, seguro desemprego e seguro de vida. Procurada ontem, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não comentou o estudo. De acordo com a ANS, o primeiro balanço sobre a portabilidade será divulgado em outubro, quando a medida completará seis meses. A Agência informou que está aguardando dados atualizados das operadoras - os relatórios são trimestrais. A reportagem não conseguiu localizar ontem o presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida. As informações são do jornal O Estado de S. Paulo.

Fonte: O Estado de São Paulo

08/09/09

Plano de saúde deve garantir atendimento pediátrico no DF



As operadoras de planos de saúde no Distrito Federal devem dispor de alternativas para que os usuários tenham atendimento pediátrico. A determinação partiu de uma reunião realizada, na última semana, para tratar o descredenciamento dos médicos pediatras, que vem ocorrendo desde o fim do mês passado. Participaram da reunião o presidente o Instituto de Defesa do Consumidor (Procon-DF), Ricardo Pires, e representantes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Ministério Público Federal (MPF) e do Ministério Público do DF e Territórios (MPDFT). A ANS já notificou as operadoras da responsabilidade de garantir opções de médicos dentro da especialidade em questão. Os usuários de planos de saúde, em caso de negativa de atendimento por parte dos hospitais e profissionais credenciados, devem entrar imediatamente em contato com as operadoras e cobrar delas uma alternativa adequada. Em caso de negativa de cobertura por parte das operadoras, os consumidores devem notificar imediatamente o Procon ou a ANS. Segundo os órgãos, o não atendimento por parte da rede prestadora de serviços de saúde, em caso de urgência ou emergência, configura omissão de socorro, crime punível conforme a legislação em vigor. Desde o último dia 28 os médicos pediatras da rede particular local rescindiram o contrato com as operadoras. A medida já havia sido anunciada pela Sociedade de Pediatria do DF (SPDF), em 1º de julho, data em que os profissionais paralisaram o atendimento por meio dos planos de saúde, como forma de protesto contra o baixo valor das consultas. Segundo a Sociedade de Pediatria, o descredenciamento dos profissionais tem sido grande antes mesmo do cancelamento dos contratos, pois os valores repassados pelos convênios são baixos. O valor pago para o médico por uma consulta pode variar de R$ 24 a R$ 44. Há, ainda, os descontos de impostos e taxas hospitalares, o que pode reduzir este valor para até R$ 12. Eles reivindicavam dos planos a revisão do valor, para R$ 90 por consulta.


Fonte: Mais Comunidade

06/09/09

ANS vai ampliar serviços de planos de saúde a partir de 2010


Exames de imagem que detectam tumores cancerígenos ativos, transplantes de medula com doador externo e tratamentos odontológicos como coroa e bloco integram uma lista de procedimentos médicos que poderá tornar-se de cobertura obrigatória para os planos de saúde a partir de 2010. A mudança afetará usuários de planos de saúde feitos após 1999 - 41 milhões de pessoas, 74% do setor de saúde privada. Para planos anteriores a 1999, vale o que diz o contrato. A nova lista faz parte de uma proposta que será colocada em consulta pública na próxima semana pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Ela estará aberta a comentários e sugestões até o final de outubro no site da ANS. As operadoras de planos de saúde afirmam que a tendência é de aumento dos preços dos planos de saúde quando a cobertura mínima é ampliada.


Fonte: Folha Online

03/09/09

SP aprova cobrança em hospital público


A Assembleia Legislativa de São Paulo aprovou ontem, por 55 votos a 17, o projeto de lei que permite que todos os hospitais estaduais sejam terceirizados e, apesar de públicos, atendam a pacientes particulares e de planos de saúde, mediante cobrança. O Ministério Público do Estado afirmou que, assim que a norma entrar em vigor, ajuizará ações contra a sua execução. Na visão do Ministério Público, a futura lei fere os princípios de igualdade e universalidade do SUS (Sistema Único de Saúde), pois criará um tratamento diferenciado para os pagantes. Para que se torne lei, o texto aprovado pelos deputados precisa ser sancionado pelo governador José Serra (PSDB). A aprovação é dada como certa, já que o projeto original foi apresentado pelo governador. Durante a votação de ontem, funcionários públicos fizeram protestos e chegaram a xingar a relatora do projeto, a deputada Maria Lúcia Amary (PSDB). A futura lei é especialmente polêmica na questão da venda de até 25% dos atendimentos dos hospitais públicos terceirizados a pacientes particulares e de planos de saúde. Os críticos dizem que se trata de uma ``privatização da saúde pública``. Na visão desses críticos, os pacientes que pagarem pelo atendimento ou utilizarem seus planos de saúde entrarão numa fila mais rápida, em detrimento dos pacientes do SUS, relegados a uma fila mais lenta. Os hospitais atenderão de maneira seletiva porque, segundo esse raciocínio, os planos de saúde pagam mais que o sistema público pelos procedimentos médicos. ``O SUS já não consegue atender à demanda atual. Não há vagas sobrando nos hospitais. Como querem separar 25% para pacientes particulares? Haverá um claro prejuízo à população que depende do SUS``, diz Anna Trotta, promotora de Justiça da área de saúde pública. A promotora diz que, se o governador sancionar a lei, entrará com ações civis públicas contra os contratos de terceirização que vierem a ser firmados entre o Estado e as OSs (organizações sociais) permitindo o atendimento de pacientes particulares. E que alertará o procurador-geral da República para que avalie a necessidade de entrar no Supremo Tribunal Federal com uma Adin (ação direta de inconstitucionalidade) contra a lei paulista. O governo argumenta que a lei não prejudica os pacientes do SUS: ``Continuarão a ser atendidos normalmente, conforme a produção prevista em contrato de metas [das OSs] com a Secretaria [da Saúde]``. A deputada relatora do projeto argumenta que o dinheiro pago pelos pacientes ou seus planos de saúde serão investidos nos próprios hospitais, para subsidiar o atendimento dos pacientes do SUS. À proposta aprovada ontem foi acrescentada a permissão para que também as instalações estaduais culturais e de esportes estaduais sejam terceirizadas, como museus e clubes.


Fonte: Folha de São Paulo

02/09/09

Unimed é condenada a pagar R$ 37 mil de indenização por danos morais e materiais


A Unimed Fortaleza deve pagar R$ 26.976,54 por danos materiais e R$ 10 mil por danos morais a um associado por negar atendimento médico hospitalar durante uma emergência. A decisão, unânime, foi proferida nesta terça-feira (01/09), durante sessão extraordinária da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ/Ce), e confirma a sentença proferida na Justiça de 1º Grau. Segundo os autos (nº 2007.0006.7028-4/1), o paciente foi acometido por inesperado problema cardiopático. Ao procurar o serviço de saúde da Unimed, teve a solicitação negada. Diante da emergência em que se encontrava, recorreu a outro hospital não credenciado e pagou o atendimento no valor de R$ 31.073,54. A Unimed alega que não atendeu o associado porque "o contrato celebrado entre as partes prevê a necessidade de cumprimento de prazos de carência para determinados procedimentos". Em sua decisão, a desembargadora Gizela Nunes da Costa, relatora do processo, ressaltou que "mesmo não tendo sido cumprido o prazo de carência, o mal súbito a que foi acometido o paciente recai na medida de emergência, uma vez que o mesmo corria risco de morte". A desembargadora destacou, ainda, que "a indenização não paga a dor, porque seria profundamente imoral que o sentimento íntimo de uma pessoa pudesse ser tarifado em dinheiro. A pena, vem somente suavizar a lesão provocada à dignidade da vítima", afirmou a relatora em seu voto, sendo acompanhada pelos demais desembargadores. Ao todo, na sessão extraordinária desta 3ª.feira, a 2ª Câmara Cível julgou 79 processos. Participaram ainda os desembargadores Ademar Mendes Bezerra, Francisco de Assis Filgueira Mendes e Nailde Pinheiro Nogueira.



Fonte:
TJ/Ceará

Plano de saúde não pode limitar tratamento de quimioterapia, diz STJ




O Superior Tribunal de Justiça (STJ) adotou o entendimento de que os planos de saúde não podem restringir o número de sessões de quimioterapia e radioterapia. De acordo com a mais recente decisão neste sentindo, tomada na semana passada pela Terceira Turma do STJ, as restrições impostas pelos convênios são abusivas, pois prejudicam a eficácia do tratamento. Os ministros da Terceira Turma negaram no último dia 25 um recurso no qual um plano de saúde pretendia limitar a dez sessões a cobertura para tratamentos de quimioterapia e radioterapia, indicados para combater o câncer. A decisão só foi divulgada nesta quarta-feira (2). O ministro Sidnei Beneti, relator do processo, aplicou uma súmula do STJ, que destaca como abusiva a cláusula contratual que limita o período de internação hospitalar do segurado. Interpretando a súmula de forma analógica, Beneti entendeu que, “se não é possível limitar o tempo de internação, também não é possível limitar quantidade de sessões de radioterapia ou quimioterapia”. No recurso analisado pelo STJ, a empresa contestava decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, sob a alegação de que não está ligada ao segurado por uma relação de consumo, mas por uma relação estatutária, de forma que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não poderia ser aplicado. O argumento, no entanto, não convenceu os ministros.



Fonte:
O Globo

01/09/09

Tratamento de câncer pelo SUS só será feito em hospitais credenciados


A partir desta terça-feira (1º), o tratamento de câncer pelo Serviço Único de Saúde (SUS) só pode ser feito nos hospitais públicos credenciados pelo Ministério da Saúde. A intenção é que o paciente faça todo o tratamento em um único local. Em duas cidades do interior e em três unidades de saúde de Salvador, o prazo foi prorrogado. Só na capital, 1,4 mil pacientes de câncer são atendidos pelo SUS. O prazo agora para três unidades de Salvador é 31 de dezembro. No interior do estado, apenas os hospitais credenciados pelo SUS de Ilhéus e Vitória da Conquista ainda não se adequaram. Os pacientes continuarão sendo atendidos em clínicas particulares até 31 de dezembro. Aqueles que faziam tratamento nas outras unidades particulares de Quimioterapia da capital já foram direcionados para os seis hospitais conveniados pelo Ministério da Saúde: Aristides Maltez, Santo Antônio, São Rafael, Martagão Gesteira, Hospital das Clínicas e Santa Isabel. A mudança no atendimento para tratamento do câncer é uma exigência do Ministério da Saúde. Segundo a Secretaria da Saúde diz que todos os hospitais conveniados do estado têm condições de atender os pacientes.



Fonte: Correio da Bahia

Procon e ANS orientam pacientes lesados com suspensão de convênios


Pacientes com planos de saúde que tiverem de pagar pelo atendimento pediátrico nos hospitais do Distrito Federal, onde houve a suspensão de convênios médicos, deverão solicitar o ressarcimento do dinheiro gasto na consulta à prestadora do serviço de convênio. A recomendação é do Instituto de Defesa do Consumidor do Distrito Federal (Procon-DF) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A maior parte dos pediatras de hospitais particulares do DF está cobrando R$ 90 pela consulta médica desde a última sexta-feira, quando resolveram não renovar os contratos com planos de saúde. O Procon-DF e a ANS orientam que, ao pagar pelo atendimento, o consumidor retire a nota fiscal do gasto e a encaminhe à empresa responsável pelo plano de saúde, que deverá devolver o dinheiro. Caso a prestadora não cumpra o procedimento, o usuário do serviço deverá fazer a denúncia ao Procon-DF e à ANS. "Ainda não recebemos nenhuma reclamação até agora, mas estamos recomendando aos consumidores que quiserem recorrer a virem pessoalmente fazer a denúncia" - diz o presidente do Procon-DF, Ricardo Pires. Nesta segunda-feira, 73 convênios médicos estão sem contratos com diversos pediatras do DF. O motivo são os valores repassados aos pediatras pelos serviços médicos realizados por meio de convênio. Os planos de saúde pagam de R$ 24 a R$ 48 por consulta e, com os descontos de impostos e de taxas de administração cobrados pelos hospitais, o valor líquido para os médicos fica entre R$ 14 e R$ 28. Além disso, os planos de saúde demoram cinco meses para pagar as consultas aos pediatras. De acordo com o presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria do Distrito Federal (SPB-DF), Dennis Burns, do total de pediatras que trabalham na região, a maioria aderiu ao protesto da categoria e parou de atender pelos convênios. A exceção fica por conta de médicos que têm contrato de prestação de serviço com o hospital e não diretamente com o plano de saúde. "É o caso dos pediatras que trabalham no Hospital Santa Luzia. Por isso, ainda aceitam os pacientes por meio do convênio" - relata Burns. Segundo os pediatras do hospital, o contrato com a empresa acaba no dia 20 de agosto. Enquanto a polêmica não se resolve, pais de crianças com problemas de saúde passam horas a procura de hospitais que ainda estejam atendendo por meio de convênios. Foi o caso, na manhã de hoje, da funcionária pública Luíza Helena Guimarães. Com o filho de 1 anos e meio no colo, ela tentou encontrar atendimento em dois hospitais particulares. "Em nenhum deles consegui atendimento" - lamenta. A suspensão dos vínculos entre planos de saúde e pediatras tem também prejudicado a rede pública de saúde do DF. A pediatria do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), por exemplo, registrou um crescimento na demanda de pacientes, segundo o hospital. "Esse fato se misturou com a gripe suína. Tivemos um aumento de pacientes que quase triplicou" - conta a chefe da pediatria do HRAN, Maria Clara Martins.

Fonte: Agência Brasil

31/08/09

Unimed nega sessões de fono para paciente com paralisia


A assistente administrativa Simone Souza de Moura, 33 anos, de Interlagos (zona sul), conta que, em fevereiro, sua mãe teve paralisia facial e iniciou um tratamento de fonoaudiologia pela Unimed. "Minha mãe fez seis sessões, que era a cobertura máxima do convênio. Mas, como não se recuperou, o médico solicitou mais atendimento. Fiz o pedido à Unimed, mas eles negaram a liberação."

O advogado especialista em direito do consumidor na área de saúde, Julius Cesar Conforti, diz que no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde, consta que as operadoras devem, no mínimo, assegurar seis sessões, o que não significa que, havendo indicação médica, não há obrigatoriedade de cobertura. Segundo o Procon, quando o médico solicita a continuação do tratamento, o plano não pode interferir, negando as consultas. O órgão orienta que a leitora faça uma reclamação em um de seus postos ou, caso houver urgência no tratamento, que entre com uma liminar na Justiça.

* Leia a coluna na página do jornal Agora

24/08/09

Planos: Negativa de cobertura é maioria de casos na Justiça


A negativa ou limitação de cobertura é o problema que mais leva casos de planos de saúde para a Justiça, segundo revela o estudo Planos de Saúde na Justiça: o direito saúde está sendo efetivado?, do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor). De acordo com a entidade, dos processos julgados pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça) envolvendo planos de saúde, 89,4% tinham a negativa ou a limitação de cobertura como motivação. Outra situação recorrente nos julgamentos do STJ envolve negativa ou limitação de internação, principalmente em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva), o que, segundo o Idec, levou o Tribunal a elaborar a Súmula 302, que diz ser "abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limite o tempo de internação hospitalar do segurado.". Apesar dos problemas, na maior parte das vezes, o Judiciário tem se mostrado favorável às demandas dos consumidores, com mais de 80% das sentenças favoráveis a eles. Para a entidade, tal dado é positivo porque, além da vitória para os beneficiários dessas decisões, o posicionamento dos tribunais superiores influencia as sentenças nas instâncias inferiores, abrindo precedentes para outras decisões a favor dos usuários. O estudo demonstra que, se o consumidor precisar recorrer Justiça, tem grandes chances de ganhar, mas não dá para dizer que passar por um processo judicial, a fim de ter seu direito efetivado, seja positivo. Os inúmeros conflitos entre usuários e operadoras demonstram a insuficiência da atuação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).


Fonte: MSN Notícias

20/08/09

Unimed é obrigada a custear tratamento de aposentada com degeneração macular


A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ/Ce) decidiu, nesta semana, que a Unimed Fortaleza deve custear o tratamento a uma aposentada que acionou a empresa, por se sentir prejudicada em seus direitos. Os desembargadores negaram provimento à apelação cível interposta pela empresa, que não aceitou a sentença proferida pelo juiz auxiliar da 8ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, Carlos Rogério Facundo. Consta dos autos que a autora da ação possui Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) forma Exsudativa (hemorrágica), quadro que causa a perda progressiva da visão central. O tratamento indicado para a enfermidade é a terapia fotodinâmica. A Unimed alega que o contrato de saúde assinado pela asociada junto à empresa não inclui o tratamento solicitado. Destaca ainda que sequer este tratamento está elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), e que é dever do Estado arcar com tal procedimento. A relatoria do processo foi da desembargadora Gizela Nunes da Costa. Participaram ainda da sessão os desembargadores Ademar Mendes Bezerra, Francisco de Assis Filgueira Mendes e Nailde Pinheiro Nogueira.


Fonte: TJ/Ceará

18/08/09

Paciente com AVC consegue transferência e UTI somente após ação na justiça


Uma moradora do município de Cáceres, internada desde o dia 2 de agosto em conseqüência de um Acidente Vascular Cerebral (AVC) Hemorrágico estava aguardando vaga em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de algum hospital da capital mato-grossense para realização de exames complementares. A senhora, de 64 anos, que já apresentava quadro de paralisia do lado direito do corpo, com confusão mental e desorientação, não podia esperar tanto tempo por um tratamento adequado. Visto que várias solicitações foram feitas à central de regulação para a transferência da paciente em UTI móvel sem obter êxito, a Defensoria Pública, em Cáceres, por meio do Defensor Público José Naaman Khouri, impetrou uma ação contra a Secretaria de Saúde Municipal solicitando a imediata transferência da paciente para Cuiabá, para a realização do exame de angiografia cerebral. A liminar pleiteada foi, então, concedida pela juíza Graciene Paulline Mazeto Corrêa da Costa, que em seu despacho afirmou que o direito à saúde é garantia do cidadão, previsto constitucionalmente como direito e garantias fundamentais, e ainda frisou que “o caso não caracteriza de forma alguma, ingerência de poderes, mas, assegurar ao cidadão o direito de receber o tratamento médico necessário que lhe garantia a preservação do bem maior que é a vida”. Ainda em sua decisão, a magistrada especificou o prazo máximo de 24 horas para que a paciente fosse transferida e internada em UTI para a realização do referido exame e, se necessária, também a intervenção cirúrgica, com todas as despesas custeadas pelo poder público. No dia seguinte, em cumprimento à decisão liminar, a paciente foi transferida para Cuiabá em UTI móvel para dar continuidade à realização dos exames e receber tratamento médico adequado.


Fonte:
Gazeta Digital

Prazo para mudanças nos planos de saúde é prorrogado para outubro


As novas regras para planos de saúde coletivos foram adiadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). As mudanças entrariam em vigor neste sábado, mas o prazo foi prorrogado até outubro, segundo resolução publicada nesta sexta-feira no Diário Oficial da União. Uma das principais mudanças anunciadas é em relação à mensalidade dos planos coletivos, que até o momento podiam sofrer diversos reajustes ao longo do ano. Com a nova resolução da ANS, os planos só poderão ser reajustados uma vez por ano, no aniversário do contrato estabelecido entre a operadora e a empresa que contratou o serviço. O pagamento também não poderá mais ser feito pelo beneficiário diretamente à operadora, sendo que a empresa fica obrigada a se intermediar as cobranças e os pagamentos dos planos de saúde de seus funcionários. A ANS havia anunciado as mudanças no dia 15 de julho o prazo estabelecido era de um mês. No entanto, a agência decidiu prolongar em mais 60 dias o período de adaptação das operadoras de planos de saúde coletivos. A Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo) informou que aguardará a nova resolução da ANS com as modificações para se pronunciar a respeito do assunto.


Fonte: eBand

14/08/09

Idosa ganha na Justiça de 2º Grau processo contra Unimed


A Unimed de Fortaleza deverá manter os serviços de saúde a uma senhora idosa de 88 anos do Ceará. A decisão unânime foi tomada ontem (12/08) pela 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ/Ce), que deu provimento ao agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela requerente. Consta dos autos que a idosa possuía plano de saúde da Unimed como dependente de seu esposo. Com o falecimento do companheiro, em agosto de 2008, a empresa cancelou, sem aviso prévio, o fornecimento do serviço à viúva. A Unimed alegou que com a morte do titular do plano, não teria o dever de fornecer o serviço à dependente. Anteriormente, o casal pagava à empresa o valor mensal de R$ 906,15. Após o cancelamento do plano, a Unimed ofereceu novo contrato no valor de R$ 1.310,98. Inconformada, ela recorreu à Justiça. No entanto, a juíza titular da 19ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, Lisete de Sousa Gadelha, julgou procedente a ação da Unimed. Agora, a 2ª Câmara Cível reformou a decisão da magistrada e a empresa deverá manter os serviços de saúde para a viúva.

Fonte: Direito CE

Reajuste anual começa a vigorar neste sábado


A partir do próximo sábado (15), começa a vigorar a nova regra de reajuste anual de planos de saúde. A medida, estabelecida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no último dia 15, prevê que os planos de saúde empresariais e coletivos só poderão realizar reajustes uma vez por ano. Essa e outras regras têm por objetivo tornar mais segura a contratação desse tipo de plano para os consumidores, segundo a Agência. Assim, a partir do próximo dia 15, as operadoras estão proibidas de promover reajustes em contratos que forem assinados depois dessa data. Já para contratos antigos, a medida passa a valer na data de aniversário do contrato entre a empresa e a operadora. A Agência publicou no último dia 15, no Diário Oficial da União, outras medidas que passam a vigorar no próximo sábado. Uma delas refere-se a cobranças diferenciadas entre os consumidores que já estão no plano e aqueles com contratos novos. De acordo com as Resoluções 195 e 196, os valores têm de ser os mesmos, tanto para clientes antigos como para novos. Além disso, no mesmo plano, não pode haver índices diferentes de reajuste. A carência também está proibida, segundo determinou a ANS, nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários. Hoje, o número mínimo de usuários exigido para tal benefício é de 50.

Fonte: InfoMoney

Paciente garante na Justiça tratamento contra câncer de pâncreas


Em decisão publicada no Diário da Justiça Eletrônico desta quinta-feira (13), o desembargador Estácio Luiz Gama de Lima, integrante da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Alagoas (TJ/AL), negou seguimento ao recurso de Agravo de Instrumento interposto pelo Bradesco Saúde S.A. e manteve a decisão de 1º grau que deferiu o pedido de tutela antecipada formulada pela paciente Áurea Amélia Coutinho Nogueira, garantindo-lhe a continuidade do tratamento médico contra o câncer de pâncreas. A prestadora de serviço de saúde alegou que a negação do presente recurso implicaria-lhe em lesão de impossível reparação devido às despesas com tratamento não acobertados pelo seguro de saúde oferecido. “Assumir as despesas não acobertadas contratualmente enseja desequilíbrio no fundo administrativo. O seguro de saúde não é obrigado a arcar com ônus estatais quanto à prestação de serviços de saúde”, salientou a defesa. Para o desembargador Estácio Luiz Gama de Lima, relator do processo, a prestação dos serviços médico-hospitalares à paciente em questão tem caráter de urgência. “É imprescindível a urgência quanto recebimento do tratamento quimioterápico recomendado como o mais eficaz para a cura da agravada, que é portadora de câncer”, pontuou. Dessa forma, o desembargador-relator decidiu pela negação do recurso, afirmando que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não limitar o tipo de tratamento que deve ser dado para a respectiva cura. “Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença”, argumentou, ao transcrever decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) a outro caso semelhante.


Fonte: Primeira Edição

12/08/09

Planos de saúde ruins atendem a 23% dos usuários, segundo ANS


Os planos de saúde médico hospitalar mal avaliados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) atendem a 23% dos usuários deste serviço, apontou pesquisa do órgão realizada com dados do ano passado. De acordo com a agência, são pouco mais de 9 milhões de clientes atendidos por operadoras consideradas insatisfatórias pela análise. Na avaliação por empresa, o diagnóstico da ANS mostra que quase a metade (49,7%) das operadoras oferece serviços abaixo do nível considerado satisfatório pela agência. Entre os planos odontológicos, os beneficiários contam com um atendimento melhor, embora a oferta seja proporcionalmente pior se comparada ao médico-hospitalar. Enquanto 17,7% dos usuários (1,4 milhão de pessoas) desses planos são atendidos por operadoras consideradas ruins, a oferta de serviço insatisfatórios, na análise da ANS, é de 60,9% do total. Atualmente, 50,2 milhões de pessoas são beneficiárias de planos médico-hospitalar e/ou odontológico. O serviço é oferecido por 1.707 operadores. A pesquisa da agência atingiu 1.480 empresas, com 47,5 milhões de usuários. Na avaliação do diretor-presidente da ANS, Fausto Pereira dos Santos, ter 23% dos usuários em planos médico-hospitalares considerados insuficientes "mostra que temos um caminho longo a percorrer, do ponto de vista de melhorar a performance do setor". A reportagem procurou a Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo) e a Federação Nacional de Saúde Suplementar para comentar os dados, mas não houve resposta até a conclusão desta edição. A avaliação da ANS considerou 31 indicadores divididos em quatro seções: atenção à saúde, capacidade econômico-financeira, estrutura e operação e satisfação dos beneficiários. O resultado é o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que varia de 0 a 1, sendo 1 a melhor avaliação. O resultado, disponível no site da agência, divide as operadores em cinco categorias: 1 a 0,8; 0,79 a 0,6; 0,59 a 0,4; 0,39 a 0,2; 0,19 a 0. As duas últimas são consideradas insatisfatórias pelo órgão. De acordo com o diretor-presidente da ANS, a atenção à saúde e as garantias financeiras das empresas foram os quesitos que puxaram para baixo a nota das operadoras. Segundo ele, ainda há "alta taxa de cesariana, um grande conjunto de diabéticos evoluindo para amputação, hipertensos evoluindo para problemas cardiovasculares mais graves, extração de muitos dentes em vez da prevenção". "Do ponto de vista econômico é basicamente a questão da constituição das garantias financeiras, reservas adequadas para o tamanho da sua carteira e fazer frente a eventuais sazonalidades", diz Santos. Essas reservas são importantes para caso de crescimento repentino na demanda por serviços, como em caso de epidemia.

Fonte: Folha de São Paulo

10/08/09

Reajuste anual de plano de saúde começa na 6ª


A partir de sexta-feira, dia 15, as operadoras estão proibidas de fazer mais de um reajuste por ano nos planos de saúde coletivos - tanto os empresariais quanto os celebrados por meio de sindicatos e associações. Antes, as operadoras de planos podiam fazer reajustes semestrais ou mesmo trimestrais. A nova regra vale inclusive para os contratos atuais, informa a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Mas só a partir da data de aniversário da assinatura do contrato entre a empresa e a operadora. Segundo a ANS, fica proibida a exigência de carência em planos com a partir de 30 beneficiários. Antes, a proibição só valia para planos com 50 ou mais usuários. Outra mudança é que a cobrança não pode mais ser feita diretamente ao usuário. Agora, apenas a pessoa jurídica contratante pode fazer o pagamento à operadora. Se antes as operadoras podiam baixar preços para atrair usuários e depois aumentá-los novamente, com as novas regras, os reajustes neste tipo de plano não poderão ser diferenciados para usuários do mesmo contrato. As operadoras pediram mais prazo à ANS, que não descartou a possibilidade, mas ainda não decidiu.


Fonte: Destak

04/08/09

Criança em fila de espera ganha o direito a intervenção cirúrgica imediata


O Distrito Federal foi condenado a fornecer a uma criança de pouco mais de um ano de idade a cirurgia de craniossinotose sagital para tentar reverter uma deformidade no crânio. A cirurgia, que é muito delicada, deverá ser realizada no prazo máximo de 72 horas, em hospital da rede pública ou privada. A decisão é da juíza da 1ª Vara de Fazenda Pública do DF. O Ministério Público do Distrito Federal, com base na literatura médica brasileira, pediu a antecipação dos efeitos da tutela para a realização imediata da operação. “Quanto maior for a demora, maior vai ser a deformidade compensatória em outras áreas do crânio e mais complexa será a cirurgia”, concluiu a promotoria. O Distrito Federal manifestou-se da decisão, informando que nunca negou a cirurgia e que a criança se encontrava na fila de espera desde outubro de 2008 em razão da grande demanda. Craniossinostose é uma anomalia que ocorre em crianças recém-nascidas que possuem deformação craniana. A má formação do crânio impede o crescimento normal do cérebro e provoca efeitos colaterais que podem levar até a cegueira. Na decisão, a juíza ressaltou que o direito invocado pelo autor está no laudo emitido pelo médico do próprio quadro do Distrito Federal. De acordo com a magistrada, o art. 196 da CF assegura a todos o direito à saúde e impõe dever ao Estado de formular políticas públicas que assegurem tal direito, e o art. 204 da Lei Orgânica do DF reafirma o mesmo direito. Assim, o Distrito Federal deve providenciar a realização da cirurgia em hospital da rede pública, ou caso não existam vagas a cirurgia deve ser realizada em hospital particular.


Fonte: TJDFT

03/08/09

Operadoras criam índice para calcular gastos médicos


Seis grandes operadoras e seguradoras de saúde - Amil, Bradesco, Golden Cross, Intermédica, Medial e Sul América - se uniram e criaram um índice próprio para calcular seus gastos médicos. Trata-se da VCMH (Variação dos Custos Médico-Hospitalares), que mede as despesas médicas dos planos individuais de saúde no período de 12 meses. Ao que tudo indica, esse novo índice vai se confrontar com os reajustes aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pelo indicador dos planos, a variação dos gastos médicos foi de 7,44% em 2008 e de 10,45% este ano. Já a ANS concedeu, nesses mesmos períodos, reajustes de 5,48% e 6,76%. “Os aumentos no índice são reflexos das novas tecnologias, valorização do dólar, novo rol de procedimentos da ANS e implementação do Tiss [novo sistema em que as transações entre operadoras e prestadores é feita por meio eletrônico]“, disse José Cechin, superintendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess) e ex-ministro da Previdência no governo FHC. O Iess é mantido pelas seis operadoras, que juntas detém cerca de 10 milhões de beneficiários, e é responsável pelo índice feito em parceria com a consultoria Towers Perrin. Ainda de acordo com Cechin, um dos motivos das diferenças entre o índice do Iess e o reajuste da ANS é que a agência reguladora faz seus cálculos com base nos reajustes dos planos coletivos. A ANS argumenta que sua base de dados é muito maior e por isso existe a diferença. “Uma comparação entre os critérios da ANS para o cálculo da variação do custo assistencial e os números divulgados pelo Iess se torna inviável. Temos que atentar para um dado de suma importância, que é levar em conta que a nossa base de dados é formada por todas as operadoras que comercializam planos de saúde no Brasil. Já o Iess acessa uma base formada por apenas seis operadoras”, informou a agência reguladora por meio de comunicado. A Sul América Saúde quer usar o novo índice como ferramenta para melhorar a imagem dos planos médicos. “Queremos mostrar à sociedade de forma transparente a procedência dos custos médicos. É mais um esforço para acabar com esse rótulo de vilão dos planos de saúde”, disse Gabriel Portella, vice-presidente da Sul América Saúde.


Fonte: Valor Online

Paciente que teve atendimento negado por débito será indenizada


O 2º Juizado Cível de Ceilândia condenou a Associação dos Servidores da Secretaria de Educação do DF - ASSEDF a indenizar, em dois mil reais, uma associada que teve atendimento médico negado em razão de suposto débito com o plano de saúde. A ASSEDF recorreu, mas a sentença foi mantida, à unanimidade, pela 2ª Turma Recursal do TJDFT. A autora conta que não conseguiu atendimento médico na rede credenciada, quando dele precisou, em virtude de suposto débito com a ASSEDF - apesar de a participação dos associados ser descontada no próprio contracheque. Afirma que em contato com a ré, esta lhe teria dito que o problema seria resolvido, tendo-a orientado a procurar novamente o hospital. Isso feito, finalmente conseguiu atendimento. No entanto, o fato voltou a se repetir em outra oportunidade, quando precisou voltar a casa para apanhar documentos que comprovassem que não estava em débito, e só assim ser atendida. Documento emitido pelo Hospital São Francisco de Ceilândia, e juntado aos autos, afirma que a autora estaria em débito com o plano de saúde administrado pela ré. No entanto, o juiz explica que “não há de se pretender imputar a responsabilidade ao Hospital, eis que a notícia do débito, seguramente, não partiu dele”. Diante dos fatos, o juiz admite ser possível que, efetivamente, o atendimento a autora lhe tenha sido negado - circunstância capaz de causar constrangimento e, por consequência, dano moral. “Primeiro, pela vergonha que se passa com o atendente do hospital, pois a pecha de má pagadora é de imediato impingida à pessoa. Depois, por ser evidente que quem paga um plano de saúde em dia - e não haveria como a autora não estar, eis que o valor equivalente é descontando na sua folha de pagamento - tem a plena expectativa de que não passará por tal dissabor”, explica. Dos autos extrai-se, também, que a autora ainda mantém relacionamento com a ré e, ao que consta, tem sido regularmente atendida. “A falha, portanto, não se mostra recorrente”, concluiu o juiz, ao condenar a ré a pagar à autora indenização de dois mil reais, a título de danos morais, valor esse que deverá ser devidamente corrigido.


Fonte: TJDFT

27/07/09

Epidemia de gripe pode elevar custos dos Planos de Saúde


Operadoras de planos de saúde começam a calcular o impacto financeiro da chamada gripe suína, que, segundo o Ministério da Saúde, já provocou 8.328 casos suspeitos no país, com maior concentração nas regiões Sul e Sudeste. A grande preocupação das empresas é com as despesas causadas pelo crescimento dos atendimentos, já que hospitais do Rio e de São Paulo registram alta de até 50% na demanda por atendimento emergencial. No Copa D’Or do Rio, o maior hospital da rede privada carioca, o número de atendimentos a crianças este mês aumentou 68% em relação a julho do ano passado. Do público total, 95% são clientes de planos de saúde. Nos consultórios médicos, segundo a Unimed-Rio, o crescimento é de 20%. Em São Paulo, os hospitais privados registram alta de até 30% nos prontos-socorros em relação ao inverno de 2008. No grupo Amil, há atualmente 15 clientes internados com sintomas da gripe, dos quais oito em UTI. “Cada internação com assistência respiratória integral 24 horas custa entre R$ 10 mil e R$ 12 mil por dia. E a expectativa epidemiológica é que o volume de internação cresça até setembro”, explica Antonio Jorge Kropf, diretor do grupo, com mais de 2,5 milhões de associados em planos médicos individuais e coletivos. Os planos preveem repassar esses custos ao consumidor. “No ano que vem, ao negociar com a Agência Nacional de Saúde Suplementar o reajuste, vamos mostrar as planilhas e pediremos um repasse maior. Já ocorreu com a dengue e deve ocorrer com a gripe suína”, diz Eduardo Assis, da Unimed-Rio. “Isto é uma consequência natural do processo”, completa Jorge Antônio Kropf, da Amil. Mas a negociação não deve ser fácil. “Acho difícil conseguir repassar esse aumento nos planos individuais, que são controlados pela ANS”, diz Arlindo Almeida, presidente da Abramge, entidade que reúne as empresas de medicina de grupo. Nos planos coletivos, o reajuste é negociado livremente entre as partes. Seguradoras da área patrimonial também podem ser afetadas pela gripe. Marcelo Elias, diretor da consultoria Marsh, lembra a existência da cláusula de lucros cessantes no seguro patrimonial. “Um exemplo simples é o de uma indústria que tenha metade dos funcionários de uma determinada linha de produção afastada pela doença. O empresário vai exigir a cobertura”.


Fonte:
Jornal Valor Econômico